I. Función del riñón en los humanos
El riñón es un órgano par que se situa a ambos lados de la columna vertebral, detrás del peritoneo que es la membrana que recubre los intestinos y tapiza la cavidad abdominal. Se trata por tanto de un órgano en situación retroperitoneal. En la persona adulta tiene un tamaño que puede oscilar entre 9 y 13 cm. dependiendo de la talla del individuo y tiene una forma que recuerda a una habichuela (ver figura 1). El riñón está compuesto de 2 partes fundamentales que son la corteza y la médula. En la corteza se encuentran mayoritariamente los glomérulos que son unos vasos sanguíneos en forma de ovillo por los que circula la sangre que va a eliminar las toxinas del organismo, así como el exceso de líquido que se produce en el cuerpo humano. En la médula existen los túbulos renales que son los encargados de recoger una serie de sustancias que se han filtrado en el glomérulo pero que el organismo necesita para mantener la vida y que vuelven de nuevo a la sangre. También en los túbulos se segregan una serie de sustancias que no pueden filtrarse en el glomérulo y que el organismo precisa eliminar. Las moléculas de gran tamaño, como las proteinas o las células de la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas no se eliminan ya que el tamaño de las mismas es superior al tamaño de los poros que presentan los glomérulos y los túbulos. Las sustancias filtradas y no reabsorbidas se eliminan junto con el agua filtrada y constituyen la orina, que se recoge en los tubos colectores que a su vez desembocan en los cálices y éstos en la pelvis renal.
La pelvis continua con el uréter que desciende hasta la vejiga urinaria donde se colecciona la orina. Desde aquí es eliminada en cada una de las micciones a través de la uretra.
La via urinaria alta es igual en los hombres y en las mujeres mientras que el tramo inferior, la uretra es distinta. Existen diferencias en cuanto a la longitud y en cuanto a sus relaciones de vecindad, lo que es necesario saber para entender algunas de las enfermedades que si ser propiamente de los riñones pueden afectar a los mismos.
La uretra en la mujer tiene un trayecto muy corto entre el cuello vesical y el meato urinario, mientras que en hombre es más larga ya que desde el cuello vesical recorre todo el trayecto del pene hasta el meato urinario en el extremo del mismo. Debemos tener en cuenta que este trayecto transcurre en parte por dentro de la glándula prostática y que las enfermedades de la misma pueden afectar a la via urinaria.
II. Anomalias más frecuentes de los riñones
El riñón es un órgano, par pero existen ocasiones en que un individuo puede tener un defecto genético y formarse solamente un riñón.En ese caso hablamos de agenesia renal. En otras ocasiones se forman los 2 pero uno de ellos no crece de forma adecuada cuando la persona va creciendo y podemos hablar de hipoplasia renal. Normalmente el riñón hipoplásico es afuncionante o tiene un funcionamiento mínimo. Puede detectarse mediante Ecografia o por medio de un scanner, pero habitualmente el estudio isotópico traduce la ausencia de funcionamiento. Tambíén existen con frecuencia duplicidad de vias, es decir la existencia de dos uréteres en cada lado o bien de 2 uréteres en un lado y 1 en el otro. A veces la duplicidad es completa, es decir existen 2 riñones independientes, con su correspondiente via urinaria, mientras que en otras ocasiones se trata de 2 uréteres que proceden de un mismo riñón, que en general es de mayor tamaño que lo habitual. Normalmente estos riñones tienen un funcionamiento normal pero en ocasiones pueden tener alguna zona no funcionante. Es frecuente que la duplicidad de uréteres se pueda acompañar de retención de orina, por mal vaciado de la pelvis o de reflujo vesicoureteral, en cuyo caso pueden existir infecciones que afecten al tejido renal de forma crónica.
Una anomalía menos frecuente es la presencia de un riñón en herradura. En este caso se trata de que no se ha hecho, durante la etapa de gestación la división entre los dos riñones, de forma que existe un riñón único que va de un lado a otro del cuerpo, ocupando ambas fosas lumbares. En general tiene 2 uréteres, uno a cada lado de la columna vertebral que descienden de forma normal hasta desembocar en la vejiga, pero debido a que se trata de una anomalía de formación puede también acompañarse de alteraciones de la via urinaria y en estos casos el reflujo vesicoureteral y las infecciones son frecuentes.
Existen otras anomalías congénitas, de carácter hereditario, como son la poliquistosis renal que se inician desde edades tempranas de la vida pero que no se manifiestan por lo general hasta la tercera o cuarta década de la vida. Existen varios tipos de poliquistosis renal y el hecho de ser un problema hereditario no quiere decir que todos los descendientes de un enfermo afecto de poliquistosis renal tengan que presentar esta anomalía . La incidencia es mayor entre los descendientes de una pareja en la cual ambos están afectos de la enfermedad.
III. ¿Qué ocurre cuando un riñón no funciona?
En las personas que tienen 2 riñones puede afectarse uno de ellos por diversas causas, como son los problemas de la arteria correspondiente a ese riñón, el reflujo vesicoureteral, la presencia de litiasis, la infección unilateral, problemas locales de la vía urinaria (estrechamientos de la misma) o la presencia de un tumor en el riñón o en la vía. En ocasiones la enfermedad es curable lo que comporta la vuelta al funcionamiento normal o casi normal del órgano una vez resuelto el problema, pero en otras ocasiones la enfermedad obliga a la extirpación del riñón enfermo.
La extirpación de un riñón o nefrectomía, tendrá distinta repercusión dependiendo de varios factores como son: la situación previa del otro riñón y la edad del paciente. Si el otro riñón tiene un funcionamiento normal tras la operación habrá una caida de la función renal pero ésta no comportará ningún riesgo para la vida del enfermo. Si se trata de una enfermo joven, el otro riñón tendrá tendencia a crecer para compensar la falta del riñón extirpado (hipertrofia compensadora) pero si se trata de una persona adulta que ha completado ya su desarrollo, el riñon restante no crecerá y no compensará la falta del riñón extirpado pero la función renal restante será suficiente para mantener al enfermo con una adecuada calidad de vida.
Un tema importante es que se debe hacer cuando se debe extirpar un riñón por una enfermedad grave y el enfermo presenta una mala función del otro riñón ya que la situación tras la intervención puede agravar al riñón previamente insuficiente y comprometer la vida del paciente.
IV. ¿Qué ocurre cuando los 2 riñones están enfermos?
Asi como existen enfermedades que afectan a uno solo de los riñones, existen muchas enfermedades que afectan a los dos. Entre estas debemos citar las enfermedades propias del riñón que afectan a los glomérulos ( conocidas como glomerulonefritis) o que afectan a los túbulos y al intersticio (nefritis túbulo intersticiales) que pueden ser de muy diversos orígenes: infecciosas, inmunológicas, metabólicas, etc. Existen enfermedades generalizadas que afectan a largo plazo al riñón como la diabetes, la hiperuricemia, las alteraciones lipídicas, la hipertensión arterial esencial, las enfermedades vasculares crónicas, en las que el tabaco juega un importante papel.
También existen enfermedades llamadas sistémicas, de origen inmunológico, como el lupus eritematoso, las vasculitis o la esclerodermia que también pueden afectar al riñón y en esos casos el tratamiento de la enfermedad de base puede mejorar también la enfermedad renal.
Si cualquiera de estas alteraciones se cura, la enfermedad renal puede también ser reversible y en ese caso hablamos de enfermedad renal aguda, pero si la enfermedad causal persiste o la lesión que se ha producido en el riñón es irreversible hablamos de enfermedad o insuficiencia renal crónica.
V. ¿Qué es la Insuficiencia Renal Crónica?
La insuficiencia renal crónica es una enfermedad de los riñones producida por alguno de los agentes citados en el capítulo anterior y que produce una pérdida progresiva de nefronas( que es la unidad funcional del riñón) y por tanto de la capacidad del riñón para depurar las toxinas de la sangre. Esta progresión puede ser más o menos rápida dependiendo de varios factores. Quizás el más importante sea la causa que ha dado lugar a la enfermedad renal y en segundo lugar están factores predisponentes como son el mal control de la tensión arterial, el tabaco, el alcohol, la sal, etc.
VI. ¿Qué fases tiene la insuficiencia renal crónica?
La insuficiencia renal se caracteriza por una primera fase en la que la pérdida de nefronas no comporta todavía empeoramiento de la analítica sanguínea porque las nefronas sanas hacen un esfuerzo por compensar la pérdida de capacidad de sus compañeras. Esta fase se puede detectar mediante controles del filtrado glomerular con analítica de sangre y orina y aplicación de fórmulas adecuadas o con la medida de la eliminación de isótopos radioactivos.
En esta fase se producen pocas alteraciones acompañantes aunque en algunos casos puede existir ya hipertensión arterial.
En la segunda fase el filtrado glomerular ya está alterado y empiezan a presentarse pequeñas elevaciones de urea y creatinina que son los mejores marcadores de la progresión de la insuficiencia renal. En esta fase la Hipertensión arterial puede aparecer si no lo ha hecho antes o bien hacerse de más difícil control. Es el momento de reducir la ingesta de sal de la dieta y de ajustar el tratamiento hipotensor.
En esta fase también se inician pequeñas alteraciones del metabolismo fosfocálcico con disminución de la producción de vitamina D y disminución de la excreción de fósforo por el riñón enfermo. En este momento es importante reducir la ingesta de fósforo de la dieta y si esto no es suficiente se debe iniciar tratamiento con quelantes del fósforo.
La administración de diuréticos puede estar indicada si la hipertensión arterial es de difícil control o si empieza a existir retención de líquidos y edemas.
Cuando a pesar del tratamiento la insuficiencia renal progresa entramos en la tercera fase en la que aumentan de forma importante la urea y la creatinina y se retienen otros componentes que normalmente se eliminan de la sangre por el riñón como son el fósforo, el ácido úrico o la sal. Se debe intensificar el tratamiento hipotensor, aumentar los quelantes del fósforo, introducir si es necesario vitamina D, si es necesario dar medicación para controlar el ácido úrico y contemplar la presencia de alteraciones del metabolismo lipídico, especialmente presente en los diabéticos o en pacientes que han tomado cortisona por su enfermedad de base y que pueden aumentar el riesgo cardiovascular de estos pacientes.
En esta fase suele hacer su aparición la anemia que puede tratarse en un principio con hierro y complejos vitamínicos pero que en fases avanzadas no responde a estos tratamientos y precisa el inicio de eritropoyetina.
La eritropoyetina es una hormona que normalmente produce el riñón sano y que va disminuyendo a medida que aumenta el grado de insuficiencia renal. Exiten factores adicionales que pueden empeorar la anemia como son ciertos medicamentos, la presencia de un hiperparatiroidismo secundario severo o la presencia de enfermedades metabólicas como la diabetes. Estos pacientes más sensibles a la anemia deben iniciar el tratamiento con eritropoyetina de forma más precoz, siempre que los depósitos de hierro del organismo estén dentro de los niveles adecuados.
Debemos tener en cuenta que una de las complicaciones de la uremia progresiva es la inflamación del tubo digestivo, con la posibilidad de sangrado, Por tanto cuando vayamos a tratar la anemia siempre debemos descartar previamente la posibilidad de que exista un sangrado digestivo o pérdidas sanguíneas de otro origen.
Finalmente existe una cuarta fase llamada de prediálisis en la que el nefrólogo contempla la necesidad en un futuro próximo de sustituir al riñón enfermo mediante métodos de depuración extrarrenal. Es el momento de plantear al paciente cuales son estos métodos y decidir de común acuerdo cual será el tratamiento más adecuado para él, según su enfermedad renal de base, la presencia o no de otras enfermedades asociadas, el tipo de vida, la distancia de un centro de referencia y el soporte familiar del que disponga.
VII. ¿Qué significa tener una insuficiencia renal terminal?
Estamos ante la quinta fase de la enfermedad renal y es el momento en que se debe iniciar, según la analítica y la clínica del paciente el tratamiento sustitutivo renal. Se conoce como insuficiencia renal terminal ya que en esta fase el paciente no puede sobrevivir con los riñones propios y precisa de una ayuda externa.
VIII. Opciones de tratamiento de la insuficiencia renal terminal
En la fase de prediálisis debe plantearse al paciente las opciones de tramiento sustitutivo que en la actualidad fundamentalmente son 3: la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplante renal. Pasaremos a describir de forma más extensa cada una de las mismas.
IX. ¿Qué es la diálisis
En la fase de prediálisis debe plantearse al paciente las opciones de tramiento sustitutivo que en la actualidad fundamentalmente son 3: la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplante renal. Pasaremos a describir de forma más extensa cada una de las mismas.
X. Diálisis peritoneal
En el caso de la diálisis peritoneal la membrana semipermeable es el propio peritoneo del paciente. El peritoneo es la membrana que reviste la cavidad abdominal (Fig 1) y los intestinos (Fig 1) y es una membrana muy rica en vasos sanguíneos. Estos vasos permiten el paso de las toxinas a la cavidad abdominal en la que se ha introducido un líquido peritoneal a través de un catéter (Fig 2).
Cuando el paciente llega a la situación de insuficiencia renal terminal y decide de acuerdo con su médico que el tratamiento de elección es la diálisis peritoneal debe ingresar en el Hospital para que se le coloque un catéter peritoneal (Fig. 3 ) que será el que permitirá la entrada y salida del abdomen del líquido peritoneal.
La diálisis peritoneal es una técnica continua, es decir el paciente se dializa las 24 horas del dia por lo que mantiene unos parámetros analíticos estables. Los pacientes en los que la diálisis peritoneal es la primera técnica presentan la ventaja de mantener durante más tiempo la capacidad de orinar y una vez iniciada la misma pueden tener una dieta menos estricta tanto en cuanto a la ingesta de proteinas como de potasio y fósforo. Conexión con presentación de Diálisis peritoneal.
XI. Hemodiálisis
Se llama así porque es una técnica que se basa en la depuración de las toxinas urémicas directamente de la sangre. Para ello se necesita o bien de la introducción de un catéter en un vaso sanguíneo o la construcción de una fístula arteriovenosa (FAVI) uniendo una arteria y una vena para aumentar el caudal de sangre y al mismo tiempo reforzar la resistencia de la pared de la vena. (Ver Fig 4). El catéter puede utilizarse de forma inmediata mientras que la FAVI necesita para su maduración y utilización un mínimo de 4 semanas. Por esto el catéter se utiliza siempre en casos de insuficiencia renal aguda
y en algunos casos de descompensación de la insuficiencia renal crónica mientras que la FAVI se prepara en aquellos pacientes en los que la evolución natural de la enfermedad permite un inicio programado de la diálisis.
El tratamiento con hemodiálisis consiste en sesiones de unas 4 horas de duración, durante las cuales se extrae la sangre del paciente, por punción de la FAVI y se hace pasar esta sangre a través de un filtro por donde pasa al mismo tiempo un líquido libre de toxinas. Una vez depurada la sangre se devuelve al paciente mediante una aguja hacia la FAVI.
Frecuencia de las sesiones de hemodiálisis.
Normalmente se realizan tres sesiones semanales pero en función de las características del paciente pueden ser necesarias en mayor número. Existen centros en los que la hemodiálisis se realiza a diario y esta frecuencia parece mejorar la calidad de vida del paciente y los parámetros de diálisis, pero se precisa una buena FAVI ya que se ha de pinchar cada dia y la disponibilidad del paciente para acudir cada dia al centro de diálisis.
Existe la posibilidad de realizar la hemodiálisis a domicilio. Esta técnica requiere la autopunción del paciente, el disponer de espacio suficiente para albergar la máquina y el sistema de depuración de aguas y la presencia de un familiar que pueda supervisar la evolución de la diálisis, en caso de hemorragia, hipotensiones o problemas de suministro eléctrico.
XII. ¿Qué es el trasplante renal?
El trasplante renal es el injerto de un órgano procedente de una persona sin enfermedad renal a otra que padece una enfermedad renal avanzada. El órgano puede proceder de una persona fallecida por una causa no renal o bien de una persona sana normalmente emparentada con el enfermo receptor del órgano.
Para acceder a un trasplante renal el paciente con insuficiencia renal crónica debe presentar una serie de características que le permitan sufrir la intervención quirúrgica del trasplante y el tratamiento inmunosupresor que se precisa para evitar el rechazo del injerto.
